姓  名

性别

政治面貌

出生年月

考生所在单位

最后学位

考生有无历史问题？审查结论如何？

直系亲属及主要社会关系有无重大问题？

考生思想、政治工作表现鉴定：

考生单位政审意见：

                                                                   盖 章

                                                              年  月  日

招生单位政审意 见

盖 章

                                                      年  月  日